冒险雷探长

国家医保局针对此次涉及“特药”的药店专项飞行检查发现的部分问题已移交当地公安。图/网络视频截图

据央视新闻报道，近日国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，金额最多的一名参保人两年间购买的药品金额甚至超过了百万元。这引起了国家医保局的高度关注，目前，国家医保局针对此次涉及“特药”（治疗特殊疾病的特殊药品）的药店专项飞行检查发现的部分问题已移交当地公安。

这次飞行检查发现不少离奇现象。比如一名患者在两年时间内购买了约160盒共计2400片单价为7140元的阿伐曲泊帕，金额超过百万元，共服用了800天。但这种药一般在慢性肝病相关血小板减少症介入治疗之前短期服用，使用范围和使用量均很小，按照每天3片，正常吃5天来计算，患者一共只需要一盒，就足够介入手术前所需药量。

正常需要量和实际使用量相差如此悬殊，足以看出倒药骗保手段之猖獗。并且这并非一家药店和一名患者的极端行为，而是多家药店和诸多患者持续较长时间的共同行为。上万张手写假处方，总计金额已经过亿元等数据，同样让人感到触目惊心。

一般而言，违反常理的现象总容易露出马脚，这起案件难以被发现，与此次欺诈骗保手段翻新和更加隐蔽不无关系。

此次骗保针对的是“特药”，“特药”的临床价值高、患者急需、替代性不高。另一方面，“特药”报销待遇更高，不少地区的“特药”可以享受不设起付线，报销比例超过80%。相对而言，“特药”医保福利更好，骗保获利空间就更大。针对“特药”的骗保，是值得警惕的新苗头。

此外，涉事的多家药店均与医保部门签订了“双通道”药店医保服务协议（“双通道”药品是指两种买药途径,通过医保定点医院或定点药店“双通道”，保障患者能够买到已纳入医保的谈判药，且报销待遇一致），药店保障通道变成了药店欺诈骗保的新渠道，除了可导致大量医保基金被吞噬之外，还给“双通道”保障机制添堵，也势必影响到医改和医保福利兑现。

在这起案件当中，通过假处方购买“特药”的患者确实患有相关疾病，因此单纯从该不该用药来看，很难确定有问题。检查人员走访了患者就诊医院，逐一核对后发现用药基本正确。后来经研判才发现，药店是给真病人多开药，多开的部分就是诱导协助虚假开药。真真假假、虚虚实实，这种骗保套路更具有欺骗性，也给监督与取证带来了更大难度。

药店骗保不仅这次更新手段，此前也已频繁更新，无论是线上药店骗保，还是“回流药”呈现增多趋势，药店骗保的花样频出。近年来打击欺诈骗保的力度持续加大，将日常生活用品当作药品销售、医保卡余额变现等药店传统的骗保有所收敛，取而代之的，则是类似不断翻新的手段。

欺诈骗保新手段频现，打击就要“以新治新”。在这起案件当中，一些新的监管新方式值得发扬光大。医保大数据筛查、飞行检查等，单个来看都是监管的妙招，通过大数据筛查来发现线索，然后根据线索展开飞行检查，两者结合实施监管，隐藏再深的骗保也容易露出原形。

药店欺诈骗保具有特殊性，理当作为监管的重点。针对常见药要展现监管的广度，但“特药”或罕见病药等特殊药品，也不能因为属小众药品而疏于监管。并且，欺诈骗保的花样仍在不断翻新，监管也应该持续更新方式，无论欺诈骗保手段如何演进，都应该有针对性更强的监管举措，从而及时封堵药店骗保新漏洞，进一步维护好医保基金的安全。

撰稿 / 唐传艳（医务工作者）

编辑 / 迟道华

校对 / 李立军